─ 体の不調・お悩み、ご相談ください ─

無料漢方相談

私自身まだまだ､日々研究､精進を重ねています｡ ですから御一人御一人の｢かけがえのない生命の相談｣に対して 適切なアドバイスをさせていただくためには真剣にならざるを得ません｡

ご相談は､ご来院頂くかご本人または最も身近な方にお電話でお話を聞きたいと考えております。

しかしながら現実的には遠方過ぎてご来院頂けない場合や､混み合うこともあります｡
また｢いつも電話は話し中｣と叱られることもあります｡

そこで最小の時間で最大の成果を得るためにも､大切なポイントを聞きのがすことを防ぐためにも､
以下に質問表を用意しました｡できるだけ詳しく記入して､このページを印刷して直接ご来店下さい。
（電話などでも相談を受けています。そしてこちらからお電話を差し上げてもよい曜日､時間帯をお忘れなく記入して下さい｡）

氏名※

フリガナ※

住所
TEL※


※ 例)0123-45-6789
生年月日

年 月 日

性別※
  • 男
  • 女
メールアドレス※


※ 例)info@XXXXXXXX.com
メールアドレス（確認用）※


※ 例)info@XXXXXXXX.com
現在服用中のお薬※

診断名がついておられる方は、診断系をご記入下さい。
また、ご質問内容をご記入ください。

この質問表は漢方薬を紹介させていただく上で大切な手がかりとなるものです。
まずは体格についてお答えください。
1.筋肉質 3.脂肪太り 5.中肉
2.肥満体 4.水太り 6.やせ型
身長 cm 体重 kg  
次に性質（性格)についてお答えください。
1.楽天的・気長 3.気弱い 5.神経質
2.短気 4.涙もろい  

下記の項目の中から特に症状の重いものを三つ選択してください。
その中で特に気になるものの番号を一つだけ記入してください。

番
全身性症状 37.胸痛 70.緑内障
1.発熱 38.痔疾 71.眼部の炎症
2.悪寒 　 72.眼底出血
3.疲労･倦怠 上部消化器系症状 73.耳痛
4.痩せ 39.食欲不振 74.難聴
5.肥満 40.黄疸 75.耳鳴
6.冷え性 41.歯痛 76.鼻閉
7.上気 42.口内炎 77.鼻水
　 43.口乾・口渇 　
精神筋性症状 44.嚥下困難 泌尿器系症状
8.イライラ 45.しゃっくり 78.浮腫（上半身）
9.不眠 46.悪寒･嘔吐 79.浮腫（下半身）
10.不安 47.吐血 80.浮腫（上･下半身）
11.抑欝感 48.胃部不快感 81.糖尿
12.頭痛 49.季肋部の脹・痛 82.蛋白尿
13.顔面痛（眼痛） 50.上腹部の脹・痛 83.血尿
14.腰痛 51.肝障害 84.失禁･排尿障害
15.上肢痛 52.胆石･胆嚢炎 85.残尿感
16.下肢痛 　 86.夜尿
17.多発関節痛(肩～上肢) 下部消化器系症状 　
18.多発関節痛(股～下肢) 53.下腹部脹 皮膚系症状
19.多発関節痛(上・下肢) 54.下腹部痛 87.レイノー症
20.背部痛 55.腹部膨満感 88.発疹（頭面部主体)
21.しびれ（上半身） 56.腹水 89.発疹(全身)
22.しびれ（下半身） 57.便秘 90.そう痒感
23.しびれ（上･下半身） 58.下痢 91.皮膚乾燥
24.肩こり 59.下血 92.皮膚びらん
25.けいれん 　 93.盗汗
26.末梢性麻痺(上半身) 呼吸器系症状 94.多汗
27.末梢性麻痺（下半身） 60.咽頭痛 95.色素異常
28.末梢性麻痺（上･下半身） 61.嗄声 96.脱毛
29.半身不随 62.咳 　
　 63.痰 生殖器系症状
循環器系症状 64.呼吸困難 97.インポテンツ
30.高血圧 65.胸水貯留 98.生理痛･不順
31.低血圧 66.喀血・血痰 99.帯下
32.うっ血 　 100.不正出血
33.貧血 感覚器性症状 101.子宮（卵巣）腫瘤
34.出血性素因 67.めまい（眩暈） 102.不妊
35.リンパ節腫脹 68.眼精疲労 103.妊娠
36.動悸 69.白内障 104.産後

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お手数ですが再度送信頂くか直接お電話（0774-32-8819）にてご連絡下さい。

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